Il Sistema Sanitario Nazionale del futuro L’appropriatezza: cosa fare e cosa non fare (parte 2)

07.03.2022

Nella prima delle due parti dedicate alla questione della appropriatezza nei sistemi sanitari abbiamo esplorato il suo valore strategico nella qualità e nella tenuta del SSN. Abbiamo definito l'Appropriatezza come un modello operativo per eseguire le attività nei luoghi giusti, nei tempi adeguati, da parte dei professionisti idonei, nelle strutture deputate e con l'impiego delle risorse umane e finanziarie utili e adeguate. Abbiamo detto che, per garantire la qualità dei servizi sanitari, occorre strategicamente: 

 1. Caratterizzare il sistema sanitario col principio della "appropriatezza"; 

2. Declinare l'appropriatezza attraverso linee guida, procedure e percorsi adeguati a fornire le risposte sanitarie; 

3. Misurare il valore di appropriatezza delle prestazioni, degli erogatori e dei controllori. 

In questo capitolo, invece, proveremo a dare delle indicazioni di principio e di fatto sul come e cosa fare per garantire dentro il SSN le condizioni di appropriatezza, non solo delle prestazioni ma dell'intero sistema sanitario. Proveremo anche a dire cosa non fare per non vanificare la resa del comportamento virtuoso che la prassi della appropriatezza può garantire. Dato che la qualità di un sistema sanitario si misura dal livello di appropriatezza con cui esso eroga le proprie prestazioni e che l'inappropriatezza produce spreco di risorse umane, spreco di risorse economiche, disqualità delle prestazioni, aumento dei tempi d'attesa, frustrazione di cittadini e operatori, occorre pensare di mettere in campo NON soluzioni d'occasione che troppo spesso sono state usate in passato (che tendono ad aumentare l'offerta a fronte della crescita della domanda di prestazioni) ma viceversa pensare a soluzioni strategiche concretamente e positivamente adeguate. Riportare in equilibrio la domanda e l'offerta delle prestazioni passa per la consapevolezza che la domanda dipende dalla appropriatezza di medici e cittadini, ma che l'offerta passa dalla appropriatezza dei livelli gestionale e legislativi del Sistema. Intervenire in modo corretto sui due poli della inappropriatezza sarà la chiave di volta delle soluzioni che sosteniamo. 

Cosa fare. 

 Le soluzioni possono essere di tipo strutturale, clinico-gestionale e culturale. 

 Azioni di tipo strutturale. Su questo piano la prima azione strategica è la predisposizione di una Conferenza Nazionale per l'Appropriatezza nel SSN, nella certezza che da questo passaggio politico emergeranno le soluzioni utili alla predisposizione delle azioni di governo necessarie e dei Piani nazionali e regionali di Appropriatezza delle prestazioni sanitarie. Queste azioni sono da realizzare in tempi medio-brevi, adottando da subito strumenti concreti per contrastare gli sprechi in sanità e porre in campo rapidamente le attività strategiche necessarie, che noi individuiamo in: 

a) Adozione del Piano pluriennale Regionale per l'Appropriatezza che leghi in modo organico tutti i possibili interventi necessari, e che sappia dare organicità sul livello regionale alle azioni concretamente realizzabili e applicabili; 

b) Costituzione di una rete strutturale regionale (la Rete per l'Appropriatezza delle Prestazioni nel SSN), articolata sul modello Hub e Spoke con una struttura regionale dedicata e una struttura locale di riferimento per ciascuna Azienda sanitaria ed Ospedaliera, che preveda livelli articolati di responsabilità e che applichi i contenuti del piano per l'Appropriatezza a livello regionale e delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere; 

c) Istituzione in ogni Azienda sanitaria locale ed in Regione di un vero e proprio Servizio per l'appropriatezza, con compiti di analisi delle prestazioni, di formazione degli operatori, con funzioni ispettive e sanzionatorie, con compiti di proposta di strumenti tecnici per la rilevazione dell'appropriatezza o della non appropriatezza delle prestazioni; d) Predisposizione di un sistema informativo (sul modello di quello adottato per il controllo della spesa farmaceutica) di archiviazione dei dati in grado di consentire l'analisi sistematica delle prescrizioni, delle prestazioni e delle refertazioni correlate; e) Definizione di un sistema semplice, intuitivo e rapido di riconoscimento della qualità nella prescrizione/prestazione (esempio codici colore per livelli differenti di appropriatezza). 

Azioni di tipo clinico-gestionale. Le azioni di tipo clinico-gestionale tendono a modificare l'approccio dei professionisti al tema della appropriatezza, rafforzandone l'adesione concettuale e adottando tutte le azioni correttive necessarie, sia professionali che di responsabilità. Le direttrici principali di questo tipo di azioni sono: 

1. il principio che chi viene chiamato ad eseguire una prestazione ha il diritto ed è chiamato a giudicare la richiesta che evade (chi sta a valle giudica il livello di coerenza della prestazione che gli viene richiesta a monte); 

2. l'adozione di un sistema di valutazione (anche con procedure di autovalutazione e di revisione tra pari dei professionisti tra loro) capace di evidenziare in modo preciso e puntuale gli errori procedurali o professionali;

 3. la ridefinizione del sistema premiante e di quello sanzionatorio. Le azioni specifiche, in questa trilogia di indirizzo sono: a) La istituzione di un Osservatorio Regionale di Appropriatezza per tutti gli attori del SSN, ciascuno per le proprie responsabilità e competenze, che riguardi gli operatori sanitari, i cittadini, gli organismi di controllo e i livelli gestionali in grado di misurare le performances di ciascun destinatario; 

b) La adozione di linee guida (definite in accordo con le società scientifiche riconosciute e accreditate dalla comunità internazionale) per l'erogazione delle prestazioni inerenti specifiche patologie; 

c) La definizione di PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali) su specifici target di popolazione e su patologie complesse; 

d) L'uso sistematico dei codici di priorità da parte di tutti i medici prescrittori ed in tutte le strutture del SSN; 

e) L'adozione di un sistema informatico in grado di consentire l'analisi dei dati di utilizzo e fornitura delle prestazioni socio sanitarie e amministrative correlate alle attività sanitarie;

 f) L'adozione di uno specifico sistema di valutazione delle prestazioni (cliniche, assistenziali, amministrative correlate, di controllo, ecc.), basato sul doppio sistema, quello esterno (realizzato dai sistemi di verifica del sistema e fondato essenzialmente sui dati quantitativi), e quello interno alle professioni e sostanzialmente realizzato sulla verifica di qualità della prestazione richiesta da parte del professionista che la realizza; 

g) L'adozione di un sistema integrato di governo delle prenotazioni, che adotti procedure dinamiche atte a riportare i tempi di attesa a condizioni degne di un SSN moderno e civile (riserve prestazionali correlate ai codici di priorità, richiamo preliminare con sistema SMS, lotta all'abortività delle prestazioni sanitarie, responsabilizzazione dei cittadini, ecc.); 

h) La definizione e adozione di un sistema premiante dei comportamenti virtuosi e di un sistema di penalizzazione dei comportamenti viziosi rispetto alla appropriatezza delle prestazioni, con una gradualità temperata e condivisa;

 i) La formulazione di un nuovo modello di Piano Regionale della formazione dei professionisti, orientato non solo ai contenuti scientifici ma anche, ed in particolar modo, alla appropriatezza clinica e prescrittiva, in accordo con EBM, linee guida e PDTA; 

j) La revisione e correzione dell'attuale uso dell'intramoenia, oggi fruito soprattutto dal cittadino abbiente per tagliare a proprie spese le code. Questo istituto contrattuale deve, invece, essere ricondotto alle disposizioni normative che lo hanno generato, esercitato nelle strutture delle ASL e deve costituire uno strumento aggiuntivo per l'azienda sanitaria atto a garantire il rispetto degli standard di offerta delle prestazioni a tutti i cittadini. 

Azioni culturali. Fare attenzione all'uso appropriato delle risorse sanitarie è un dovere etico e professionale che risponde anche ai modelli culturali della società, rispetto ai quali occorrono azioni mirate e sostanziali. Investire nella educazione dei cittadini non solo su politiche di salute ma anche su modelli di rispetto delle risorse comuni, si potrebbe dire sui beni comuni, in questo caso rappresentate dalle risorse economiche e professionali di un bene come la sanità pubblica, rappresenta un target delle azioni su cui lavorare. Tra queste azioni evidenziamo necessarie: 

a) Fare dell'appropriatezza il modello di riferimento non solo degli operatori ma anche dei cittadini nell'approccio all'uso del sistema; 

b) La elaborazione di sistemi di divulgazione diretta dei criteri di appropriatezza in sanità, di promozione di comportamenti virtuosi, di educazione nelle scuole; 

c) Il diretto coinvolgimento delle associazioni di rappresentanza di cittadini e di categorie di ammalati, per la condivisione delle azioni mirate da adottare; 

d) Predisporre idonei piani di formazione dei propri dipendenti e dei cittadini;

 e) Prevedere i modelli di verifica del comportamento degli attori del sistema sanitario; 

f) Adottare sistemi di monitoraggio e di sanzionamento in caso di approccio colpevole. 

Cosa non fare! 

Di fronte a tematiche di così rilevante portata, occorre avere molta chiarezza su quali soluzioni adottare, su cosa fare per risolvere i problemi, ma soprattutto è opportuno avere chiaro cosa non fare. Quindi, adottare soluzioni strategiche o rimedi d'occasione? Le soluzioni strategiche comportano atti organizzativi complessi, azioni su più fronti, impegni di risorse umane multi professionali e gestionali rilevanti, lassi temporali ampi e prospettive di lungo respiro. Ma la destinazione finale è strategicamente utile, capace cioè di generare condizioni propulsive e progressive del sistema. Viceversa le soluzioni d'occasione sono più semplici da adottare, di immediato riscontro, di risultato certo e di facile condivisione sociale e di scarso impatto di prospettiva (dunque a minore impegno politico).

 Di fronte al progressivo allungarsi delle liste d'attesa è facile e semplice: 

Aumentare le ore di specialistica ambulatoriale per le branche in sofferenza; 

Attivare l'attività intra moenia con i professionisti interessati; 

Attivare progetti di riduzione delle liste d'attesa, premiando magari coloro che quelle liste hanno generato; 

Attivare convenzionamenti a branca, talvolta ridotti a "cottimismi professionali tanto a visita".;

Attivare ambulatori ospedalieri, deviando la mission dell'ospedale dall'acuto e post-acuto al cronico (peraltro di specifica pertinenza territoriale).

 Consentire alle case di cura private attività specialistiche ambulatoriali, triste e drammatica (dal punto di vista economico) esperienza professionale e gestionale. 

 Queste scelte sono solo degli esempi di ciò che comunemente si fa nelle Aziende Sanitarie Locali ogni volta che viene posto in modo perentorio il problema delle lunghe liste d'attesa. Ogni volta cioè che prevale nel sistema in modo aggressivo la pratica della inappropriatezza.

 Questo è esattamente ciò che non si deve fare. 

Noi pensiamo invece che occorra su questo tema una visione politica lunga e lungimirante, impegnativa ma produttiva, certamente condivisa ma irrinunciabile, culturalmente e professionalmente moderna contro la medioevale politica del clientelismo sanitario e del campanilismo politico. 

Se vogliamo salvare il SSN

 6 marzo 2022

 Bruno Palmas 

Responsabile reg.le sanità ART. 1

Aprile - Testata Giornalistica Regionale
di Articolo Uno Sardegna