Il Sistema Sanitario Nazionale del futuro (4/1): L'appropriatezza: strumento o strategia?

 Il SSN del futuro (4/1): L'appropriatezza: strumento o strategia?.

Appropriatezza, questa strana questione.

Una delle considerazioni che vengono maggiormente fatte nei confronti delle attività e delle prestazioni del SSN è se quelle prestazioni siano o meno appropriate rispetto agli obiettivi previsti. Questo termine viene spesso utilizzato in maniera generica, spesso, all'interno del Sistema Sanitario, con accenti economici di puro risparmio.

In realtà i contenuti sottesi a questo concetto sono certamente economici (il non spreco) ma soprattutto di tipo qualitativo.

Cosa è dunque l'Appropriatezza. Appropriatezza è la qualità intrinseca di una attività/prestazione, eseguita nel tempo, nel luogo, nel modo, con gli strumenti e con le risorse umane ed economiche più adeguati a raggiungere il risultato atteso (rapporto equilibrato efficacia-efficienza).

Se dunque in Sanità, Efficacia è la capacità di produrre il risultato atteso (es. farmaco antiipertensivo che normalizza la PA) e Efficienza è la capacità di produrre il risultato atteso al minimo costo utile (es. farmaco antiipertensivo di minor costo che normalizza la PA), sarà chiaro che un rapporto equilibrato efficacia-efficienza produce APPROPRIATEZZA, mentre un rapporto squilibrato efficacia-efficienza produce SPRECO.

É intuitivo che la questione della appropriatezza delle prestazioni è direttamente legata al rapporto domanda/offerta delle stesse nell'ambito del SSN, essendo entrambe variabili non indifferenti dello spreco e, dunque, della stessa appropriatezza.

Le prestazioni professionali nell'ambito del servizio sanitario sono richieste ed erogate mediante il rilascio, da parte dei medici prescrittori abilitati, della ricetta del SSN, la cosiddetta ricetta rosa, la quale contiene numerosi elementi identificativi dei prescrittori e dei cittadini, che rendono immediatamente identificabili sia i primi che i secondi e definiscono la univocità assoluta della prescrizione dentro il sistema.

Essa contiene peraltro anche alcuni elementi importanti per garantire l'appropriatezza delle prestazioni richieste ed un corretto approccio alla prenotazione delle prestazioni sanitarie e all'accesso alle liste d'attesa (l'indicazione obbligatoria del sospetto diagnostico, le caselle di priorità delle prestazioni, ecc.) come indicato alla Tabella 1.

Tabella 1. - Codici di differibilità delle prestazioni

U   Urgente

B   Breve

D  Differita per visite cliniche

D  Differita per accertamenti strumentali

P   Programmata

I codici di priorità delle prestazioni definiscono la differibilità delle stesse nel tempo sulla base della qualità e della gravità del sospetto diagnostico. Essi consentono ai soggetti interessati da quelle prestazione di localizzarla nel tempo sulla base della effettiva necessità ed urgenza della stessa.

Potremmo definire tale concetto come condizione di attesa appropriata.

I tempi di attesa, dunque, devono essere adeguati alle reali esigenze cliniche degli assistiti. Una ecocardiografia o una Risonanza magnetica può essere necessaria in pochi giorni o poter attendere mesi a seconda della condizione clinica della persona interessata.

E' quindi opportuno parlare di "accesso professionale" alle prestazioni, regolate dai criteri di appropriatezza e di differibilità delle stesse, sulla base di linee guida condivise e di modelli di governo clinico che definiscano ambiti di priorità e criteri applicativi e che sappiano coniugare efficacemente appropriatezza della domanda e efficienza della risposta.

E dato che la domanda e l'offerta di prestazioni rappresentano i due poli di equilibrio del sistema, l'uno dipendente dalla appropriatezza dei professionisti e dei cittadini (la domanda) e l'altro dalla appropriatezza delle istituzioni e del livello gestionale del sistema (l'offerta), non si deve pensare di risolvere l'attuale problema delle lunghe liste di attesa esclusivamente investendo ulteriori risorse nella produzione di prestazioni di secondo livello ed in particolare di quella ospedaliera.

Ciò comporterebbe unicamente un aumento dell'offerta con tutti i noti meccanismi di induzione ulteriore, troppo spesso impropria, della domanda e con la tendenza a privilegiare, in un sistema non controllato, l'accesso alle prestazioni del privato accreditato.

Inappropriatezza e spreco: un binomio inscindibile.

Appare dunque sufficientemente chiaro che lo squilibrio tra domanda e offerta di prestazioni produce inesorabilmente dilatazione dei tempi d'attesa e disqualità del sistema. Cioè, in ultimo, inappropriatezza e spreco di risorse, umane, economiche, frustrazione di cittadini e operatori.

Inappropriatezza e spreco vanno sempre strettamente di pari passo. Costituiscono il binomio inscindibile che caratterizza il declino dei sistemi, di quello sanitario nel nostro caso, la loro inesorabile caduta.

Appropriatezza e responsabilità declinano, invece, il lavoro virtuoso di cui necessitano i sistemi sanitari equi e moderni: sia essa professionale (degli operatori sanitari), gestionale (dei servizi delle ASL), istituzionale (del legislatore e della politica), che personale (dei cittadini).

Inappropriatezza Professionale è richiedere esami non necessari, visite ripetitive, prescrivere farmaci più costosi a parità di efficacia, ricoveri non giustificati, scaricare su altri professionisti la propria responsabilità professionale e prescrittiva. Non fare cioè il proprio lavoro ma farlo fare ad altri.

Inappropriatezza Gestionale è non effettuare i dovuti controlli sulla inappropriatezza professionale e dei cittadini, adottare sistemi informatici inadeguati, permettere gestione delle liste d'attesa non trasparenti, non premiare i comportamenti virtuosi, appiattire le valutazioni non sul merito ma sulla mediocrità, ecc. Non assumere cioè in pieno la responsabilità del governo del sistema su parametri di qualità.

Inappropriatezza Istituzionale è produrre normativa carente, sistemi informativi inadeguati, strumenti di controllo inadeguati, pianificazione limitata. Fare cioè cattiva politica.

Inappropriatezza Personale è pretendere esami e visite specialistiche non necessari, visite ripetitive, "bucare le liste d'attesa", cambiare specialista continuamente, ecc. Essere cioè cittadini senza responsabilità e senza cittadinanza.

Il risultato finale di tutto questo folle scarico di responsabilità, di questo tutti contro tutti è una illogica e stupida pretesa individuale di riuscire a cavarsela per proprio conto al di là dell'interesse collettivo e del sistema, senza comprendere che dalla caduta di un sistema buono ma fragile si salvano solo i più forti, non certamente i più deboli.

L'appropriatezza come strumento di governo del SSN.

Appare dunque evidente che lunghezza delle Liste d'Attesa e inappropriatezza delle prestazioni siano questioni intimamente collegate e reciprocamente potenziantesi nel bene e nel male.

Se partiamo dal concetto che i codici di priorità delle prestazioni "interpretano" il concetto di appropriatezza insito nella scelta del medico prescrittore e che appropriatezza è la qualità intrinseca di una prestazione, non possiamo che ribadire che il rapporto equilibrato efficacia-efficienza equivalga all'APPROPRIATEZZA e che, viceversa, il rapporto squilibrato efficacia-efficienza costituisca per quota parte lo SPRECO di risorse insito nel disequilibrio.

E proprio il riconoscimento di ampi e diffusi livelli di spreco nella richiesta e nella erogazione delle prestazioni sanitarie ed in particolare di alcune di esse, ha indotto spesso il legislatore ad individuare una serie di prestazioni ad elevato rischio di inappropriatezza e a prevedere sanzioni a carico dei medici prescrittori.

Questo tipo di intervento legislativo da molte parti, ed anche dai cittadini, è stato letto come intervento di tipo "finanziario", volto cioè a risparmiare risorse economiche sul terreno della salute, e con una importante connotazione negativa, dato che si basa fondamentalmente sulla selezione delle prestazioni e in misura trascurabile sulla promozione dei comportamenti virtuosi da parte dei professionisti.

Dato che tutte le prestazioni sanitarie possono essere appropriate o non appropriate, e che il tema di fondo non sia la selezione delle prestazioni da sottoporre a limitazione, ma la promozione di comportamenti virtuosi all'interno del Sistema, a tutti i livelli di responsabilità, noi crediamo necessario di dover approfondire il tema dell'appropriatezza secondo direttrici positive. Occorre cioè una visione di massima concretezza possibile verso soluzioni che possano garantire il diritto dei cittadini a tutte le prestazioni sanitarie necessarie, secondo logiche di seria utilità personale e pubblica e mediante la partecipazione, valorizzazione e responsabilizzazione di tutti gli attori del sistema sanitario, i cittadini, i medici, i responsabili gestionali ed i legislatori, ciascuno per la propria competenza.

Noi siamo convinti che la questione dell'appropriatezza delle prestazioni sanitarie riguardi tutti e che nessuno possa tirarsi indietro rispetto a ciò che noi non consideriamo solo un dovere ma anche una grande opportunità per trovare, con meccanismi di virtuosismo interno al sistema, quelle risorse economiche necessarie a garantire la tutela di un SSN che invece corre oggi grandi rischi nei suoi fondamenti solidaristici ed universalistici.

Se sul tappeto della modernizzazione del sistema sono oggi disponibili le risorse aggiuntive del PNRR, occorre capire che queste risorse devono necessariamente produrre cambiamenti strategici del sistema sanitario. Quando queste risorse non ci saranno più, non ci sarà altra via di finanziamento aggiuntivo che quella del virtuosismo interno al sistema stesso, impossibile senza una forte, fortissima azione di appropriatezza di tutte le attività interne e correlate, del Servizio Sanitario Nazionale.

Ecco perché il New Generation EU deve rappresentare in Sanità una opportunità irrinunciabile.

Gennaio 2022 - Bruno Palmas