Il sistema sanitario del futuro

11.11.2021

L'esplorazione del "pianeta sanità" continua con un nuovo capitolo

Dopo gli articoli sul PNRR, questo è il secondo capitolo di una serie dedicata al SSN del futuro. Il nostro obiettivo è quello di fare proposte in grado di rafforzare, mattone dopo mattone, la casa sanitaria del diritto alla tutela della salute. Oggi ci occuperemo di Sanità Territoriale.

Il SSN nel dopo pandemia. La condizio­ne drammatica che il Paese ha vissuto in questi anni a causa della pandemia da corona virus e di tutte le conseguen­za ad esso correlate ci pone nella condi­zione obbligata di capire le dinamiche attuali delle nostre fragilità sociali per tro­vare le soluzioni più adeguate a ristabili­re gli equilibri e ritrovare le certezze che oggi vediamo in crisi o in grande diffi­coltà.

Una di queste certezze indebolite è anche il nostro SSN, che pure ha retto in modo encomiabile l'impatto con la pan­demia, ma che nel corso di questa tra­gedia planetaria ha mostrato alcuni limi­ti importanti e critici, rispetto ai quali noi abbiamo il dovere di essere analitici, riflessivi e costruttivamente operativi, affinché esso continui ad essere il punto di riferimento forte per la salute di tutti i cittadini.

Giova ricordare che il SSN ha alcuni pilastri fondamentali:

  • La tutela della salute come diritto indi­viduale e interesse della collettività (Art 32 della Costituzione);
  • Il finanziamento attraverso la fiscalità generale (da ciascuno secondo le sue possibilità);
  • La funzione di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle persone;
  • Le garanzie dell'accesso alle cure a tutti i cittadini (LEA) -(a ciascuno secon­do i suoi bisogni);
  • La partecipazione dei cittadini per via rappresentativa alla programmazione ed al controllo (conferenze di distretto e di ASL).
  • Un sistema composito di strutture, servizi e professionisti al servizio della salute dei cittadini.
  • Le cause del severo impatto della pan­demia sul SSN sono molteplici e tutte concorrenti in ragione della rapida espo­sizione temporale alla pandemia che non ha concesso attenuanti al Sistema e alle sue criticità. In particolare sottoli­neiamo:
  • Il cronico sottofinanziamento del Sistema che non consente di mantene­re al massimo livello possibile le performances di risposta ai bisogni sanitari; 
  • L'inadeguatezza del sistema di pre­venzione collettiva (Igiene Pubblica) ai numeri, alla rapidità e alla intensità del­l'infezione da corona virus;
  • L'assoluta inadeguatezza della medi­cina territoriale (in primis la medicina di famiglia), abbandonata a se stessa e troppo autoreferenziale, carente di siste­mi di protezione individuale, senza linee guida e senza indicazioni specifiche, che ha scaricato sull'Ospedale una parte importante del peso assistenziale; 4. L'organizzazione del sistema ospeda­liero, orientato a sostenere la risposta all'acuzie individuale, ma non del tutto in grado di sostenere la gravità del peso collettivo dovuto all'impatto pandemico;
  • La totale e colpevole inadeguatezza delle strutture territoriali residenziali e semiresidenziali sia per la mancata applicazione dei protocolli di prevenzio­ne che per la indisponibilità dei mezzi di protezione individuale.
  • Considerato che il SSN ha retto bene all'urto della pandemia e che i maggiori problemi si sono verificati o dove mag­giormente critico è stato il non radica­mento della sanità territoriale o nei casi di grave appalto privato della sanità pub­blica, a noi appare chiaro che questo sistema dovrà essere risanato nei suoi aspetti critici, ma assolutamente conser­vato nella sua espressione universalisti­ca e solidaristica.

I punti principali di questa azione di rafforzamento sono, a nostro avviso:

  • Il finanziamento del SSN in ragione dei bisogni sanitari, evitando il sottofi­nanziamento del sistema che induce i cittadini al ricorso alla sanità privata, e destinando in modo mirato una parte del finanziamento alle azioni di programma attualmente prioritarie;
  • La revisione radicale della organizza­zione del sistema territoriale di preven­zione, mediante la ricostituzione della rete epidemiologica nazionale;
  • Ridefinizione del ruolo funzionale dei servizi di prevenzione, privilegiando la promozione dell'educazione sanitaria tra le persone, nelle comunità, nelle scuole, passando dalla medicina conservativa alla medicina di iniziativa, rafforzando le attività vaccinali e la prevenzione e il controllo sulle attività produttive e lavora­tive;
  • La definizione e l'organizzazione di una nuova sanità territoriale adeguata a sostenere il peso assistenziale esterno all'ospedale, la presa in carico globale delle persone (sane ed ammalate), la integrazione dei servizi sociali con quelli sanitari, la interazione reciproca delle attività sanitarie con il coordinamento degli interventi necessari, l'acquisizione e la produzione di dati aggregati per la pianificazione degli interventi di salute sulle persone e sulle collettività.

Ripartire dal Territorio. Tutte queste azio­ni sono fondamentali per ricostruire la sanità in prossimità dei cittadini. Ma la vera scommessa ed il vero investimento è il punto 4, quello sulla sanità territoria­le.

Se infatti anche il Sistema Ospedale, inteso come molteplicità di strutture e di funzioni dedicate all'acuzie di malattia e alla specificità di cure specialistiche avanzate, abbia patito e stia patendo gli effetti a breve ed a lungo termine della pandemia da Covid, pur non uscendone destrutturato, sono state le cure territo­riali e di prossimità ad essere devastate e fortemente compromesse da questo evento epocale. La medicina di famiglia, la guardia medica, la specialistica ambu­latoriale, i sistemi di prevenzione, la atti­vità consultoriali, la sanità materno­infantile, la pediatria di base, la psichia­tria territoriale, il sistema della residen­zialità, i poliambulatori periferici, sono funzioni sanitarie in gravissima crisi di organizzazione, oltre che di identità e di riconoscibilità, con esito in servizi non funzionati e riferimenti per i cittadini del tutto perduti.

E non si può ragionare sul riordino della sanità territoriale senza affrontare la questione, ormai ingiustificatamente annosa, delle funzioni strategiche del Distretto, quale perno organizzativo e gestionale della sanità sul territorio, il quale, pur essendo a parole riconosciu­to e caldeggiato da tutti gli studiosi di sanità, è ormai di fatto abbandonato a sé stesso. Infatti, rispetto alla sanità ospe­daliera, la sanità di prossimità (il Distretto appunto) ha sofferto non solo la scarsa attenzione dei manager azienda­li, ma soprattutto la scarsa evidenza in termini di strutture, di dotazioni strumen­tali, di dotazioni finanziarie, di personale sanitario dedicato, di responsabilizzazio­ne dei medici, di scarsa visione strategi­ca e di appena sufficiente attività forma­tiva.

La grande disponibilità di risorse attra­verso il Recovery Found può costituire la vera opportunità per rivedere l'impianto complessivo della sanità territoriale, con specifico riferimento al ruolo nuovo della medicina di famiglia, alla strategia dell'H24, a nuove caratteristiche della specialistica ambulatoriale, al ruolo della rete per l'emergenza, a ruolo e presidi della prevenzione individuale e collettiva, alla tutela delle fragilità, alla ridefinizione della residenzialità e semiresidenzialità, per finire con la definizione ed il ruolo degli Ospedali di Comunità.

In concreto, sarà necessario rendere visibile e riconoscibile dai cittadini il Distretto come luogo e strumento funzio­nale della risposta ai bisogni socio-sani­tari dei cittadini. Se oggi noi chiediamo ad una persona qualunque, per strada, dove sia il Distretto di appartenenza, nes­suno ve lo saprà dire. Se gli chiediamo dell'Ospedale tutti vi sapranno risponde­re.

Riorganizzare le attività Distrettuali. I cardini della riorganizzazione strutturale delle attività distrettuali sono riassumibili in alcuni strategici punti e, nello specifico:

  • Garantire alle persone l'assistenza continuativa. Garantire ai cittadini la con­tinuità dell'assistenza territoriale nell'arco delle 24 ore, senza soluzione di conti­nuità, attraverso la definizione dei ruoli di ciascun professionista (medici di fami­glia, medici della guardia medica, medici dell'emergenza, personale sanitario) nella giornata e nella notte, la distribuzio­ne dei presidi e degli ambiti territoriali in modo diffuso e capillare, evitando la con­centrazione delle attività nelle sole realtà urbane maggiori. Sarà necessario garan­tire la effettiva apertura dei presidi, in modo da dare al cittadino la piena dispo­nibilità delle strutture sanitarie e dei pro­fessionisti. Uno specifico occhio di riguar­do dovrà essere posto alla sicurezza degli operatori, mediante il controllo e l'or­ganizzazione controllata dell'accesso delle persone ai luoghi sanitari.
  • Riformare e mettere in equipe i pro­fessionisti del territorio. Dare una nuova veste alla medicina di famiglia, struttu­randola in modo forte dentro il SSN, affi­dandole un nuovo modello assistenziale fondato sulla gestione integrale del paziente, e sostenendo il suo ruolo nel governo clinico della sanità territoriale. Chiedere alla medicina di famiglia di essere all'altezza professionale dei nuovi ruoli proposti, in termini di disponibilità, di formazione, di presenza, di impegno e di responsabilità sarà la vera scommessa portante delle cure territoriali. Analogo percorso dovrà essere adottato per tutti gli attori del Sistema Territorio (Emergenza sanitaria, continuità assi­stenziale, specialistica ambulatoriale, personale sanitario), ciascuno per le pro­prie funzioni e per le proprie competen­ze. Dovrà essere riformato in modo radi­cale il modus operandi dei professionisti, in modo da potenziare, e favorire dove non ci sono, la creazione delle forme associative di professionisti in unità di cure più o meno complesse, sia in forma strutturale che in forma funzionale, al  fine di rendere la risposta sanitaria più completa possibile.
    • Mettere in rete i presidi territoriali. Mettere in rete, oltre i professionisti, anche i presidi strutturali (Case di Comunità, ambulatori dei singoli profes­sionisti convenzionati o dipendenti, poliambulatori, Ospedali di Comunità, strutture residenziali e semiresidenziali, consultori materno-infantili, farmacie e parafarmacie, ecc.), dotando tutti i presi­di delle necessarie tecnologie informati­che idonee a creare la rete telematica territoriale per poter gestire in modo uni­tario e complessivo la salute dei cittadini. A questo fine sarà necessario adottare linee guida e protocolli assistenziali con­divisi, data set univoci, schede sanitarie unitarie, e ogni strumento informatico in grado di acquisire dati e renderli trattabi­li.
    • Avvicinare i servizi alle persone sul ter­ritorio. Riconoscere la centralità della persona nel processo di governo della salute, adottando il concetto di vicinan­za, sociale, morale, geografica nella ero­gazione dei servizi sanitari e nella loca­lizzazione delle strutture e assumendo l'equità come valore che guida i criteri e i livelli di offerta di servizi sanitari. In una parola, la filosofia delle cure territoriali e delle cure domiciliari è accorciare la distanza tra servizi Sanitari e cittadini, potenziando la capacità d'uso delle strut­ture territoriali del SSN da parte delle persone.
    • Integrare tra loro i servizi territoriali e di questi con le funzioni ospedaliere. Realizzare in modo diffuso le Case di Comunità come strumento per garantire in modo unitario i servizi socio-sanitari alle persone e facilitare la integrazione di tali servizi con le attività ospedaliere. In questo senso le Case di Comunità dovranno:
      • assicurare un punto unico di accesso alle prestazioni assistenziali;
      • operare per programmi socio­sanitari condivisi tra servizi e professioni­sti;
      • promuovere e valorizzare la parteci­pazione dei cittadini alle scelte di pro­grammazione sanitaria;
      • realizzare l'attività interdisciplinare tra medici e professioni sanitarie e integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali;
      • organizzare e coordinare le risposte unitarie da dare al cittadino;
      • sviluppare programmi di prevenzione e di promozione della salute;
      • Valorizzare e potenziare la rete delle attività consultoriali e materno-infantili;
      • sviluppare, tramite il distretto, rapporti di interazione funzionale con gli ospeda­li e con gli Ospedali di Comunità;
      • favorire il controllo collegiale delle atti­vità;
      • curare la comunicazione sanitaria tra medico/operatore/cittadino;
      • realizzare ed offrire piani di formazio­ne degli operatori coerenti con i bisogni del SSN e delle persone;
      • garantire l'effettuazione in loco di tutti gli accertamenti diagnostico-strumentali di base;
      • realizzare, quando possibile, le atti­vità di teleconsulto e di telemedicina;
      • Se si riuscirà a realizzare queste azioni progettuali, io credo che avremmo dato al Sistema Territorio tutte le opportunità per garantire ai cittadini la vera tutela della salute. Da entrambe le facce del SSN, quella ospedaliera e, appunto, quella territoriale. Come è giusto che sia.

    Bruno Palmas

    Dipartimento Sanità Art. UNO

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